Vorlage für zwei Ebenen

Verwenden Sie einen tätigkeitsbezogenen Grundbogen und eine getrennte Ergänzung für den konkreten Fall. Der Grundbogen fragt zunächst nicht nach einer bestimmten Beschäftigten. Er beschreibt die tatsächliche Arbeit, einschließlich gelegentlicher Nebenaufgaben. Nach Mitteilung einer Schwangerschaft oder Stillzeit wird geprüft, ob diese Beschreibung noch passt und welche Maßnahmen jetzt erforderlich sind.

Das Muster richtet sich an Arbeitgeber für betriebliche Beschäftigungsverhältnisse. Für Ausbildung, Studium oder besondere Personengruppen sind die jeweiligen Anwendungsregeln zusätzlich zu prüfen. Die allgemeine Pflicht erläutert die Gefährdungsbeurteilung Mutterschutz; hier geht es um das Ausfüllen der Unterlagen.

Nach § 10 MuSchG können gleichartige Arbeitsbedingungen gemeinsam beurteilt werden. Gleiche Berufsbezeichnungen allein belegen diese Gleichartigkeit nicht. Zwei Bürostellen können sich etwa durch Archivarbeiten, Außentermine oder Arbeitszeiten unterscheiden.

Kurzantwort: Pflichtfelder einer Vorlage

Die folgenden Felder sind eine redaktionelle Arbeitshilfe zum Kopieren, kein amtlicher Vordruck. Ersetzen Sie die eckigen Klammern durch betriebliche Angaben. Wiederholen Sie die Gefährdungszeile für jeden relevanten Sachverhalt; eine Zeile für den gesamten Beruf ist meist zu ungenau. Die gesetzlichen Inhalte ergeben sich insbesondere aus § 10 und § 14 MuSchG, nicht aus einer vorgeschriebenen Formularoptik.

Teil A: Tätigkeit vor einem konkreten Anlass beurteilen

  • Dokument: [Kennung, Version, Datum, verantwortliche Person, Mitwirkende]
  • Geltungsbereich: [Standort, Bereich, Tätigkeit, mit erfasste Nebenaufgaben]
  • Vergleichbare Arbeitsplätze: [welche und weshalb die Bedingungen gleichartig sind]
  • Betrachtung: [Schwangerschaft / Stillzeit; Unterschiede getrennt festhalten]
  • Gefährdungszeile: [Arbeitsschritt → Gefährdungsart → Ausmaß → Dauer/Häufigkeit → Beleg mit Stand]
  • Bewertung und Schutzbedarf: [Ergebnis mit Begründung; voraussichtlich keine Maßnahmen, Umgestaltung oder keine Fortführung an diesem Arbeitsplatz]
  • Vorbereitung: [mögliche Maßnahmen, benötigte Mittel, verantwortliche Stelle]
  • Klärbedarf und Information: [offene Frage, zuständige Person, Termin; wann und wie Beschäftigte über Ergebnis und Schutzbedarf informiert wurden]

„Ausmaß“ braucht passende Angaben: beispielsweise Gewicht und Handhabung einer Last oder Stoffidentität und Expositionsbedingungen. „Dauer“ kann Arbeitsabschnitte und Wiederholungen betreffen. „Gelegentlich“ ohne nähere Beschreibung lässt die tatsächliche Belastung oft offen. Für fachliche Prüfpunkte nutzen Sie ergänzend den Mutterschutz am Arbeitsplatz.

Teil B: Nach Mitteilung konkretisieren

  • Zuordnung: [vertrauliche Fallkennung, Mitteilungsdatum, Bezug auf Teil A und dessen Version]
  • Abgleich: [aktuelle Aufgaben, Einsatzzeiten und Bedingungen; Abweichungen vom Grundbogen]
  • Erforderlicher Schutz: [Maßnahme je betroffener Tätigkeit, Zuständigkeit und Umsetzungstermin]
  • Tatsächlicher Einsatz: [welche Aufgaben unter welchen bereits umgesetzten Bedingungen ausgeübt werden können; welche vorerst nicht]
  • Gespräch: [Angebot über weitere Anpassungen am … oder Gespräch geführt am …]
  • Information der Beschäftigten: [erläuterte Ergebnisse und erforderliche Maßnahmen, Datum und zuständige Person]

Teil B darf nicht einfach das Datum von Teil A übernehmen. Der Arbeitgeber muss die erforderlichen Maßnahmen nach der Mitteilung unverzüglich festlegen. Die betroffene Frau darf nur Tätigkeiten ausüben, für die die notwendigen Maßnahmen bereits getroffen sind; eine spätere Erledigungsfrist allein genügt nicht (§ 10 Absätze 2 und 3).

Teil C: Umsetzung und Wirksamkeit nachweisen

  • Maßnahmenbezug: [Kennung der Gefährdung und der dazugehörigen Maßnahme]
  • Umsetzung: [was tatsächlich geändert wurde, durch wen, wann, mit welchem Beleg]
  • Überprüfung: [Prüffrage, Methode, prüfende Person, Termin]
  • Ergebnis: [beobachtete Wirkung; erfüllt / nicht erfüllt / noch ungeklärt mit Begründung]
  • Folgeentscheidung: [weiterer Schutzbedarf, angepasster Einsatz, nächste Klärung]
  • Fortschreibung: [Anlass und Termin der nächsten Überprüfung, Dokumentverantwortung, Ablage und berechtigter Zugriff]

Prüfen Sie beispielsweise nicht nur, ob eine Vertretung benannt wurde, sondern ob die belastende Aufgabe im tatsächlichen Arbeitsablauf zuverlässig anderweitig erledigt wird. „Aufgabe geschlossen“ ist kein Ersatz für dieses Ergebnis.

Muster nicht mit Entscheidung verwechseln

Ein leeres Kästchen kann „nicht geprüft“, „nicht zutreffend“ oder „vergessen“ bedeuten. Legen Sie deshalb vor dem Ausfüllen fest, wie Bearbeitungsstände gekennzeichnet werden. Folgende Zusatzkennzeichnungen sind eine Organisationshilfe, keine gesetzlichen Gefährdungsklassen:

Eintrag Was daneben stehen muss
Nicht zutreffend Warum dieser Sachverhalt bei der erfassten Tätigkeit nicht vorkommt
Ungeklärt Welche Angabe fehlt, wer sie beschafft und wie der Einsatz bis zur Klärung geregelt ist
Bewertet Beleg, Ergebnis, erforderliche Maßnahme und Bezug zur Kontrolle

Eine Risikozahl oder Ampelfarbe ersetzt die Prüfung nach dem MuSchG nicht. Ein ausdrücklich unzulässiger Arbeitsschritt wird nicht dadurch zulässig, dass andere Punkte niedrig bewertet wurden. Schwangerschaft und Stillzeit dürfen ebenfalls nicht ungeprüft dieselbe Bewertung erhalten.

Datenschutz und Fachkunde beachten

Trennen Sie den allgemeinen Tätigkeitsbogen von personenbezogenen Ergänzungen. Eine breit zugängliche Maßnahmenliste braucht keine Befundkopien, Diagnosen oder ausführliche Krankengeschichte. Für die Einsatzplanung halten Sie die erforderlichen arbeitsbezogenen Einschränkungen und Maßnahmen fest. Medizinische Fragen gehören in eine vertrauliche Klärung mit der zuständigen ärztlichen Stelle.

Fehlen Kenntnisse zur Beurteilung, ist fachkundige Unterstützung erforderlich, etwa durch Betriebsarzt oder Fachkraft für Arbeitssicherheit. Die AfMu-Einstiegshilfe erläutert diese Unterstützung in Abschnitt 3.4. Erfassen Sie im Formular, wer zu welcher Frage beraten hat; die Arbeitgeberverantwortung geht nicht durch ein Unterschriftenfeld auf die Beratungsperson über.

Word, PDF und Checkliste richtig verwenden

Sie können die Teile A bis C in ein internes Word-Dokument übernehmen. Ergänzen Sie branchenspezifische Prüfpunkte und genügend Platz für mehrere Tätigkeiten. Vergeben Sie dieselbe Vorgangskennung für Grundbogen, konkrete Ergänzung und Maßnahmenkontrolle, damit die Unterlagen zusammen auffindbar bleiben.

Ein PDF hält einen bestimmten Bearbeitungsstand fest. Kennzeichnen Sie einen unvollständigen Stand als Entwurf und führen Sie die bearbeitbare Quelle weiter. Das hier abgebildete Raster ist kopierbarer Artikeltext, kein separat herunterladbares Word- oder PDF-Formular und kein automatisch ausgefüllter Nachweis.

Für den konkreten PDF- und Download-Fokus passt die Gefährdungsbeurteilung Schwangerschaft Vorlage PDF. Dort steht die Format- und Quellenauswahl im Vordergrund.

Offizielle Raster und eigene Vorlage kombinieren

Die AfMu-Empfehlung MuSchE 10.1.02: Einstiegshilfe für KMU (PDF), Stand 4. November 2025, bietet eine Tabelle für die anlassunabhängige Betrachtung, Ausfüllhinweise und Beispiele. Die Empfehlungen sind Umsetzungshilfen, keine fertigen betrieblichen Entscheidungen. Ergänzen Sie in Ihrem Vorgang insbesondere die konkrete Umsetzung und deren Kontrolle.

Die DGUV/IFA-Erläuterung hilft bei der Trennung der beiden Stufen. Die BGN-Übersicht zur Gefährdungsbeurteilung verweist auf Behördenhilfen und tätigkeitsbezogene Materialien. Prüfen Sie Herausgeber, Stand und Einsatzbereich, bevor Sie Felder übernehmen. Ein Schul- oder Klinikbogen enthält andere Prüfpunkte als ein reiner Büroarbeitsplatz.

§ 10, § 13 und § 14 im Raster trennen

Nach § 13 MuSchG sind bei unverantwortbaren Gefährdungen zunächst die Arbeitsbedingungen umzugestalten. Reicht dies nicht oder ist die Umgestaltung wegen nachweislich unverhältnismäßigen Aufwands nicht zumutbar, folgt ein verfügbarer geeigneter und zumutbarer anderer Arbeitsplatz. Erst wenn auch dadurch kein ausreichender Schutz möglich ist, greift das betriebliche Beschäftigungsverbot. Dokumentieren Sie deshalb nicht nur die gewählte Stufe, sondern auch die Gründe, weshalb die vorherige nicht ausreicht.

§ 14 MuSchG verlangt die nachvollziehbaren Ergebnisse, den Schutzbedarf, festgelegte Maßnahmen und deren Überprüfung sowie das Gesprächsangebot oder den Gesprächstermin. Ergibt die Beurteilung keine Gefährdung im Sinne von § 9 Absatz 2, kann die entsprechende Feststellung in der vorhandenen Arbeitsschutz-Dokumentation genügen. Ein zusätzliches umfangreiches Formular ist dann nicht allein um seiner selbst willen nötig.

Die Ausnahme aus § 10 Absatz 1 Satz 3 ist kein pauschaler Verzicht auf Teil A. Sie setzt eine eigens zu diesem Zweck veröffentlichte AfMu-Regel oder Erkenntnis voraus, nach der die Tätigkeit oder Arbeitsbedingung unzulässig ist. Prüfen und dokumentieren Sie die konkrete Fundstelle und deren Anwendbarkeit. Die AfMu-Erläuterung zur Gesetzesänderung beschreibt diese enge Voraussetzung. Eine allgemeine Empfehlung, eine rote Ampel oder ein alter Formularhinweis genügt dafür nicht.

Vorlage nicht mit Behördenformular verwechseln

Die interne Beurteilung und die Mitteilung an die Aufsichtsbehörde sind getrennte Vorgänge. Nach § 27 MuSchG muss der Arbeitgeber die Behörde nach der entsprechenden Mitteilung unverzüglich benachrichtigen; eine erneute Stillzeitmeldung entfällt, wenn er die Schwangerschaft bereits gemeldet hat. Das bloße Absenden eines Formulars setzt keine Schutzmaßnahme um.

Führen Sie dafür einen separaten Vermerk: [zuständige Behörde, Meldeweg, Datum, Eingangsbeleg, verantwortliche Stelle]. Geben Sie personenbezogene Informationen nicht unbefugt weiter. Für die in § 27 Absatz 3 genannten Unterlagen gilt nach Absatz 5 eine Mindestaufbewahrung bis zwei Jahre nach der letzten Eintragung; andere einschlägige Pflichten sind zusätzlich zu beachten.

Vorlage in Maßnahmen übersetzen

Ausfüllbeispiel: Nebenaufgabe im Archiv übersehen

Fiktives, verkürztes Beispiel, keine Freigabe eines Arbeitsplatzes: Eine Sachbearbeiterin teilt ihre Schwangerschaft mit. Teil A nennt nur Bildschirmarbeit. Beim Abgleich wird deutlich, dass sie zusätzlich Archivkartons aus einem oberen Regal holt. Gewicht, Häufigkeit und Zugang sind nicht dokumentiert.

  1. Teil A ergänzen: Nebenaufgabe und fehlende Angaben erfassen; Status „ungeklärt“, nicht „keine Gefährdung“. Die Büroleitung klärt die Bedingungen mit fachkundiger Unterstützung.
  2. Teil B konkretisieren: Die Archivaufgabe wird vorerst anderweitig organisiert. Andere Aufgaben können nur unter den für sie bereits getroffenen erforderlichen Schutzmaßnahmen ausgeübt werden. Information und Gesprächsangebot werden festgehalten.
  3. Teil C prüfen: Die Leitung prüft die tatsächliche Aufgabenverteilung und Vertretung. Wenn die Beschäftigte weiterhin spontan Kartons holen muss, ist die organisatorische Maßnahme nicht zuverlässig wirksam; der Vorgang bleibt offen.

Die Kennung der Archivaufgabe verbindet Beurteilung, Maßnahmenauftrag und Prüfergebnis. Eine digitale Aufgabenliste kann diese Verbindung abbilden, entscheidet aber nicht über die Zulässigkeit der Tätigkeit. Die allgemeine Schaltfläche „Kostenlos starten“ ist kein Nachweis einer abgeschlossenen Mutterschutzprüfung.

Offizielle Quellen und Einordnung

Rechts- und Quellenstand dieser redaktionellen Arbeitshilfe: 29. September 2026. Maßgeblich bleiben die aktuelle Gesetzesfassung, die tatsächlichen Arbeitsbedingungen und die fachkundige Beurteilung. Das Beispiel ist erfunden und belegt keine eigene betriebliche Beratungserfahrung. Eine unabhängige juristische oder arbeitsmedizinische Einzelfallprüfung wird hier nicht behauptet.

Für den gesamten Ablauf nach einer Mitteilung führt Mutterschutz für Arbeitgeber weiter. Die Unterschiede zwischen vorläufig fehlenden Schutzmaßnahmen und betrieblichen oder ärztlichen Verboten erläutert Beschäftigungsverbot in der Schwangerschaft.